肺癌多學科團隊診療中國專家共識
來源: 中華醫學網 作者: 中華腫瘤雜志 2020年12月01日 10:39
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。中國國家癌癥中心登記數據分析結果顯示,2015年新發肺癌人數約為78.7萬例,發病率高達57.26/10萬,每年因肺癌死亡人數約為63.1萬例,死亡率為45.87/10萬。肺癌導致惡性腫瘤疾病負擔日趨嚴重,成為我國惡性腫瘤死亡主要病因

肺癌多學科團隊診療中國專家共識


肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。中國國家癌癥中心登記數據分析結果顯示,2015年新發肺癌人數約為78.7萬例,發病率高達57.26/10萬,每年因肺癌死亡人數約為63.1萬例,死亡率為45.87/10萬。肺癌導致惡性腫瘤疾病負擔日趨嚴重,成為我國惡性腫瘤死亡主要病因。


伴隨中國改革開放40年經濟快速發展、醫療水平極大提升,臨床上肺癌患者的預后包括總生存時間(overall survival, OS)和生活質量(quality of life, QoL)明顯改善,長期生存的肺癌患者基數顯著增加,越來越多的肺癌患者對更長的生存預期、更高的QoL訴求迫切,臨床上對肺癌患者個性化、精準化、多學科、綜合治療勢在必行。對肺癌患者實施多學科團隊(multidisciplinary team, MDT)診療模式,能充分考慮到患者個體差異、腫瘤的異質性,不僅能保證治療方案的科學性,同時能確保治療方案實施的完整性、公允性、實用性、可追溯性和時效性,從而有效提高肺癌患者的生存預期和QoL。


肺癌從診斷到治療需綜合臨床分期、個體差異、病理結果、腫瘤異質性、疾病發展趨勢,通過綜合多學科包括腫瘤內科、胸外科、呼吸內科、放療科、病理科、影像科、內鏡中心支氣管鏡室等科室的意見,來確立肺癌患者MDT診療方案,以平衡肺癌患者的治療獲益和風險。臨床對肺癌患者分期診斷存在分歧時,需通過MDT診療模式提高腫瘤臨床分期的準確性。除了肺癌疑難病例,Ⅲ期肺癌和寡轉移肺癌等因疾病本身的復雜性,在制定初始治療方案前,發起MDT評估并制定診療方案至關重要。肺癌MDT診療模式不僅適用于非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者,同時也適用于小細胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者,并貫穿于肺癌全病程管理流程中。


基于肺癌診斷和治療的復雜性,美國國家癌癥綜合網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南給出明確的推薦意見:在肺癌患者從診斷到治療的全病程管理中,以MDT診療模式為中心、結合最佳的循證證據和個體數據,能為肺癌患者提供最優的治療方案,從而提高肺癌患者治療獲益、降低并發癥和疾病進展風險。


1.國外腫瘤MDT的臨床獲益

傳統診療模式中患者轉診需要等待時間,而且患者每到一個新的科室,醫師需要重新熟悉患者情況甚至修訂新的治療方案。而MDT模式集合多學科專家優勢,可減少時間成本和人力成本,抓住最佳治療時機、提供最優化的治療方案。腫瘤患者MDT診療模式大約經歷了30年的發展與實踐。歐美發達國家其他癌種MDT診療模式運行結果顯示,MDT能顯著改善腫瘤患者的預后,患者3年生存率從58%提高至66%。MDT診療可顯著縮短約一半的治療等待時間,減少住院費用,增加高質量臨床試驗的患者入組機會和入組效率。這些不僅提高了醫院病床的周轉率,也有利于提升患者治療依從性和滿意度。英國通過立法確保每一位惡性腫瘤患者獲得MDT綜合診療的機會。


肺癌的MDT診療模式,有利于促進臨床跨學科交流和融合,有利于臨床研究與基礎研究的整合發展,強化跨學科團隊合作與核心人才的培養,促進醫療資源的優化配置。MDT方案確立和后期實施,可提高工作人員積極性和心理健康,提高對疑難問題的決策效率。


2.國內肺癌MDT現狀

我國探索腫瘤MDT診療實踐,大約也經歷了20年的發展歷程,但至今尚未形成MDT診療共識、MDT收費模式以及醫師參與MDT治療模式的激勵機制。針對我國省、市級腫瘤專科醫院和省、市級綜合醫院的一項調研結果顯示,僅有35%~54%的醫院建立了MDT,其中省級腫瘤專科醫院MDT的開展率較高,地市級腫瘤專科醫院不到13%,三級綜合性醫院的開展率在15%~26%,二級綜合性醫院多數未建立MDT。2019年通過對全國已開展肺癌MDT診療模式的18家醫院中共計27位專家進行了現場討論、投票和調研,結果顯示,目前中國肺癌MDT在指南遵循度、民主決策、落地執行和反饋、會議記錄、患者隨訪等方面還有很大的提升空間。MDT成員也強烈呼吁建立更有效的激勵機制,體現MDT成員價值。同時,期望通過MDT多學科合作,提高患者入組臨床研究的機會以及提升研究質量。


3.中國肺癌MDT共識

制定目標與內容

基于肺癌患者MDT診療需求和中國發展現狀,為確保肺癌MDT診療模式的規范化、可持續性運行,本共識旨在建立、健全和完善中國肺癌MDT標準。目標是通過建立多學科團隊合作機制,為肺癌患者提供最優化的MDT診療方案,提高肺癌患者的生存預后及QoL。


本共識為中國首次針對肺癌患者MDT診療標準建立的共識文件。構建以患者為中心的肺癌MDT診療模式,包括了MDT責任義務、組織架構、工作形式、標準流程、評估方法與激勵機制等管理體系。通過對MDT準備階段、實施階段和后期評估3個階段進行管理,提升肺癌MDT方案制定的科學性和實用性,強化MDT方案實施階段的可行性和有效性,完善后期評估階段的可靠性和完整性,逐步建立完善中國肺癌MDT診療模式的運營閉環。


一、肺癌MDT準備階段

肺癌MDT準備階段的工作主要包括組建MDT團隊,配置必要的基礎設施,確立MDT患者的納入標準,建立MDT準備階段的標準化流程,明確MDT的實施類型以及規定MDT的職責要求,共6個方面。


()肺癌MDT團隊

1.成員組成:

成員組成包含MDT首席專家、MDT主席、MDT成員及MDT協調員,有條件的單位可增設1名相對固定的MDT秘書。


MDT首席專家:由同行認可的肺癌相關臨床科室(如肺內科或肺外科)權威專家擔任,具有一定行政組織及協調能力。MDT首席專家也可能是MDT主席,擁有更廣泛的職權,而不僅僅局限于MDT會議。首席專家職責:(1)同意出席大多數MDT會議;(2)參與確定MDT組織架構和成員;(3)管理MDT,為MDT設定明確的目標、目的、對成員的期望;(4)確定MDT的作用及其在腫瘤治療中的重要意義;(5)在當地就實施有效MDT所需的資金及資源進行談判。


MDT主席:一般由主任醫師擔任,擁有肺癌領域豐富的診療經驗,具備組織能力、協調溝通能力、爭議處理能力,具備對MDT組織的把控能力。主席職責:(1)全權負責組織和主持MDT病例討論會,確保所有需要討論的病例能及時進行討論;(2)確保MDT所有成員能圍繞主題、充分交流,營造專業的討論氣氛;(3)確保以循證醫學為依據和以患者為中心的最優化MDT治療方案產生;(4)治療方案產生后,明確落實執行人員;(5)對MDT討論進行總結。


MDT成員:一般由副主任醫師及以上職稱人員擔任,二級及以下醫院可放寬至青年主治醫師,應當具備團隊精神,尊重同行發言,善于合作,善于學習,能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南。團隊成員可分為核心成員和擴展成員。其中核心成員包括胸外科、呼吸內科、腫瘤內科或胸內科、放療科、介入科(內鏡科)、影像診斷、病理診斷和分子診斷等專家;擴展成員包括特殊病例需要邀請的相關科室專家,如臨床研究機構、倫理機構等專家。團隊成員職責:(1)核心成員應相對固定并按時參加MDT會議,擴展成員根據需求參加MDT會議。如日程沖突,應指定本科室相應專家參與討論;(2)MDT參與成員應全程參加病例討論,在循證醫學證據和臨床經驗的基礎上,給出診療意見。


MDT協調員:一般由來自醫院或專科腫瘤中心的具有行政崗位工作經驗的人員,或從事肺癌診治的高年資住院醫師或低年資主治醫師輪值擔任(輪值周期為至少半年至1年),具有一定的協調和管理能力,已接受數據系統和IT、數據保護和共享方面的培訓,能夠使用MDT會議需要使用的設備和設施。協調員職責:(1)協調員是MDT規范高效運行的必要組成人員,主要負責全程協助安排MDT病例討論會;(2)負責提交MDT會議申請,在會前收集患者資料并提前發送給參加討論的專家,以及準備必要的會議設備設施;(3)記錄、撰寫并存檔MDT病例討論會的會議紀要,必要時可增加記錄員;(4)負責隨訪、追蹤MDT治療方案的落實情況和執行效果,并定期向MDT專家組反饋,對重點病例進行歸納總結和分享;(5)有條件的醫院,可以指定人員兼職固定擔任MDT秘書,協助協調員完成MDT的事務性工作。


2MDT團隊協作和文化:

每個MDT成員在MDT中均有明確的角色和職責,成員之間相互平等,相互尊重和信任,和睦相處,求同存異。MDT需設立團隊的發言制度,鼓勵發表具有建設性的討論和爭議,在交流中互相學習和分享經驗。


3MDT成員個人發展和培訓:

MDT成員應認識到不斷學習的必要性,可通過會議或網絡分享自己的學習和實踐經驗,共同學習、進步。此外還可根據需要獲得培訓機會,以增強個人的專業技能及在MDT中的協作能力,例如領導技能、主持和溝通技巧、時間管理能力、自信及決斷力以及視頻會議等IT設備的使用方法,此外,還需積累腫瘤學、放射學和病理學知識(適用于在這些領域不是專家的成員)等領域的知識儲備。MDT團隊成員還應具有教學和培訓意識,如將治療后的病例再提交回顧討論等。


()必要的基礎設施

1.會議場地的物理環境:

建議設立在相對固定、安靜的獨立空間,足夠寬敞,照明設施完善,桌椅布局適宜,確保所有與會成員都有座位,以便于各科醫師近距離討論。


2.技術和設備:

建議舉行MDT的會議室配置可連接醫院內網的電腦設備和高清投影設備,以便調取和播放患者的影像學、病理學、實驗室檢查數據等病歷資料。有條件的單位,還可配備實時錄像和視頻對話設備以便進行回放觀看或通過視頻會議與場外人員進行分享討論。


()MDT患者的納入標準

MDT患者的納入標準包括:(1)尚未確診,但可能有獲益的早期肺癌患者;(2)治療過程中因療效不佳;出現嚴重藥物不良反應(如Ⅲ級以上免疫相關不良反應)或手術、放療并發癥需要更改原治療計劃的肺癌患者,治療存在重大爭議的患者,或治療后疾病出現進展的各類病例(包括手術后復發轉移、放化療結束后出現疾病進展);(3)強烈建議但不限于以下類型患者進入MDT診療:①局部晚期或晚期NSCLC患者;②SCLC患者;③高齡或合并癥和(或)并發癥多發的患者;④病情復雜的疑難患者(多原發肺癌、寡轉移、腦膜轉移、惰性肺癌、SCLC轉化、少見突變、混合療效、罕見病理類型和基因突變家屬依從性不好、潛在醫療糾紛人群等)。


()MDT準備階段的標準化流程

會前主管醫師根據納入標準篩選需要進行MDT的住院肺癌患者,上報科室主任進行本科室內討論,判斷是否需要進行MDT討論;征得科室主任首肯后,由協調員和主管醫師共同準備患者標準化MDT討論模板,并上報MDT主席,在滿足MDT納入標準并經評議通過后,進入MDT執行階段。MDT討論模板應包括診斷數據(病理和影像等)、臨床信息(常規臨床檢測、合并癥、心理狀態和姑息治療情況等)、患者既往病史和患者或家屬對目前診療的觀點等。


()MDT的實施類型

1.依據MDT形式分類:

除了傳統的院內MDT形式,肺癌MDT還可以有門診MDT、院際MDT模式。傳統院內MDT是在具有肺癌診療相關臨床科室的三級綜合醫院和肺癌診療相關專科醫院內開展的MDT,由本院相關專業的專家組成相對穩定的MDT團隊,定期召開MDT會診。門診MDT可提供一站式診療服務,能使患者在最短時間內獲得個體化治療方案;一般通過門診醫師提出申請或由患者自己提出申請,通過門診辦公室登記或通過網絡預約,經確認后,向患者發送就診通知,患者需攜帶相關病歷資料,按照預約時間到場就診。院際MDT是根據患者的病情需要或患者要求等原因,邀請其他醫療機構的醫師會診,申請科室應當向患者說明會診目的、費用等情況,在患者或患者監護人知情同意情況下邀請院外專家會診。


2.依據MDT規模分類:

分為基本型MDT和規模型MDT。基本型MDT指僅有最初核心成員的MDT,通常由幾個肺癌診療最相關學科的專家組成,如腫瘤內科、胸外科、放療科、呼吸科、病理科、影像科醫師。基本型MDT主要適用于減少過度使用所有專科醫師的時間和精力等情況或缺少專科醫師或專家不足時,例如二級醫院或基層醫院、偏遠地區醫院。規模型MDT成員則包括胸外科、呼吸內科、腫瘤內科、放射科、介入科、影像科、病理科、護理學等專家,以及特殊病例需要的相關專家,包括針對患者病情對應的專科醫師,通常由知名三甲醫院醫技精湛的頂尖腫瘤專家組成,他們多為高年資主管醫師(主任或副主任醫師),并且有豐富的肺癌診治經驗,并接受持續肺癌專業教育,在肺癌基礎和臨床研究方面擁有高水平的科學產出,并且每年管理>100例新診斷肺癌病例。


() MDT的職責要求

1.醫院應將MDT作為改善醫療服務工作重點積極推進,為腫瘤MDT開展提供必要的資金、人員和硬件設備設施支持,保證MDT順利運行。


2.確保固定時間召開MDT,并輻射帶動周邊地區醫院積極開展腫瘤MDT工作及MDT相關人員的培訓。


3.建立腫瘤MDT病例數據庫,及時登記MDT病例資料,包括基本信息和MDT討論、執行、隨訪情況等信息,并根據收集的信息,定期開展腫瘤MDT效果評估,不斷提高腫瘤MDT質量和水平,及時總結經驗,注意科研產出。


二、肺癌MDT執行階段

肺癌MDT執行階段主要內容包括:肺癌MDT的執行流程、肺癌MDT會議討論流程及需要明確的問題、肺癌MDT臨床決策的制定原則、MDT的方案執行、MDT病歷記錄等方面內容,具體分述如下。


1.肺癌MDT執行流程:

肺癌MDT會議前,由主管醫師將MDT病歷上報至肺癌MDT協調員(協調員一般采用輪值制度),并準備該患者病例匯報的PPT資料。MDT協調員進行MDT排期(固定MDT時間及頻次)、安排具體執行MDT日期和會議地點。通過在線或電子郵件形式邀請并通知MDT專家組參與MDT會議。


肺癌MDT討論會中,發起MDT的主管醫師需要系統介紹并準確展示MDT病例數據,包括患者的現病史、既往史、實驗室檢查、影像學診斷、病理學診斷[組織病理、分子病理如基因檢測及程序性死亡受體(programmed cell death 1, PD-1)/程序性死亡配體1(programmed cell death-ligand 1, PD-L1)檢測結果等],當前的診斷信息(含病理、TNM分期)和既往治療方案,并明確提出本次MDT討論的問題要點和目的。與會的MDT專家通過集體討論,根據患者臨床特征、診療過程并結合循證醫學證據,提出個體化的診療計劃和方案。MDT討論內容需詳細記錄在肺癌MDT標準化信息登記表,合并所在醫院的病歷格式存檔。


肺癌MDT會后,需要落實MDT擬定的治療方案,完善MDT患者的病程記錄,動態更新MDT執行情況,隨訪治療效果,根據患者病情變化和診治需求,必要時進行2次MDT,同時開展MDT患者教育活動。對每一例MDT肺癌患者需建立完整的、標準化的病歷檔案,有條件的單位可建立數據庫,定期對數據進行分析和總結,逐步提高肺癌MDT診療水平和科研水平。綜合性三級醫院開展肺癌MDT執行流程可以參考流程圖1,MDT診療模式流程圖結束的終點為肺癌患者死亡或失訪。


注:MDT:多學科團隊

圖1 MDT執行流程圖


對二級醫院和偏遠地區如受診療條件的限制,根據實際情況開展的MDT可簡易流程(圖2)。臨床科室主管醫師根據患者要求,提交患者病歷數據、明確MDT的目標,邀請MDT專家討論形成共識意見,付諸實施并給予反饋,這就是簡易版的MDT執行流程。


注:MDT:多學科團隊

圖2 MDT簡易執行流程圖


2.肺癌MDT討論的步驟:

首先,對符合MDT納入標準的病例在確定治療方案前,須進行科室內部的討論。對擬轉診或需其他科室協助的肺癌患者,需基于MDT團隊討論意見決定是否轉科治療。其次,肺癌MDT討論基于患者臨床表現、影像診斷依據、病理診斷依據、基因檢測與實驗室檢查、患者的個體情況進行綜合評估,并結合循證醫學證據進行深入討論,制定綜合的MDT診療方案,以權衡肺癌患者的診療獲益和風險。每次MDT討論形成的診療方案終稿,需包括確切的診斷意見和可執行的治療意見。臨床開展肺癌MDT討論中,出現診療意見不一致時,建議以投票制或商議后由主席決策的方式形成MDT診療意見共識,充分告知患者和(或)家屬并結合其治療意愿進行選擇。最后,在綜合診療方案制定后,負責該患者管理的主管醫師須嚴格執行MDT診療方案。當在MDT方案執行中出現疾病進展或3級以上的不良反應事件時,須重新評估是否需要再次進行MDT討論,并及時更新MDT治療方案。當患者再次入院時,每次MDT討論診療意見和治療方案、后續MDT方案執行情況、MDT方案變更情況,均須記錄在MDT的病歷記錄中。


3.肺癌MDT需明確的問題:

肺癌MDT會議討論問題需要基于患者的客觀數據,結合循證醫學證據和MDT的目的進行深入分析和討論。因此,肺癌MDT會議需討論3個方面的問題:(1)肺癌患者的精確分期:患者病情的綜合評估、準確診斷是制定治療方案的前提,病情評估需收集患者功能狀態評分(performance status, PS)、臨床癥狀與體征、實驗室檢查、影像學、病理結果、基因檢測等信息。對后期的治療策略制定具有重要意義。在肺癌的TNM分期方面,MDT團隊需要評估腫瘤大小與位置、腫瘤局部解剖浸潤情況、腫瘤的血液供應情況和淋巴結轉移情況、遠處器官轉移情況。在患者的病理取材及診斷方面,應包括活檢方式(支氣管鏡檢查、經皮肺穿刺活檢等)、活檢的位置、組織病理、免疫組化、分子分型及基因突變等。MDT團隊討論后形成一致的診斷意見,完成精確的肺癌TNM分期及病理診斷。(2)肺癌患者的綜合治療:在確定TNM分期后,MDT團隊需要根據患者個體化情況,結合國內外指南及循證醫學證據,提出可實施的最優化治療方案。對Ⅰ~Ⅲ期可手術切除、潛在可手術的肺癌患者,均需優先考慮腫瘤的手術治療機會,再討論圍手術期化療、放療、靶向治療以及免疫治療方案的適應證。對不可手術或無法耐受手術的早期及局部晚期肺癌患者,在確立標準治療方案前,需要綜合評估患者化療及放療的時機和方案、靶向治療的時機、免疫治療的可行性、患者的治療意愿和預期等決策問題。Ⅳ期肺癌患者應先考慮驅動基因突變的靶向治療和免疫檢查點抑制劑治療,同時需考慮系統性化療、姑息性放療甚至姑息性手術等治療手段的綜合應用。理想的肺癌治療方案的制定需結合患者的個體數據和最新的循證醫學證據來綜合考量,并且充分尊重患者的個人意愿和偏好。(3)肺癌患者治療的療效及安全性:臨床上肺癌治療方案并不是一成不變的,需要根據患者體能狀態和疾病情況調整MDT診療方案。對患者療效評估需基于客觀、可量化的指標。判斷MDT方案的療效需隨訪患者的OS、無病生存時間(disease-free survival, DFS)、無進展生存時間(progression-free survival, PFS)和QoL等指標。MDT方案的安全性評估需密切隨訪患者治療過程中的不良反應情況,尤其3級及以上的不良反應事件。


4.肺癌MDT臨床決策制定:

肺癌MDT臨床決策方案的制定基于客觀的患者數據和循證醫學證據。制定科學、精準、個性化、可執行的MDT診療方案需綜合考量如下因素:(1)患者基線數據:制定MDT診療決策的前提條件是肺癌MDT會議上需提供客觀、完整準確的患者數據。尤其是肺癌患者現病史、既往史、診斷及分期、影像學診斷、病理診斷、基因檢測情況等。(2)患者個體差異:肺癌MDT會議形成診療決策需考慮患者的PS和其他合并癥情況等個體差異。MDT診療起始前,需充分評估患者PS和主要臟器功能,這對治療方案的可行性及依從性十分重要。(3)患者心理狀況:肺癌MDT診療決策的制定,需充分了解患者的心理預期,包括但不限于患者的生存預期、QoL預期以及治療意愿等。患者心理狀態的評估須貫穿于MDT診療計劃、實施和管理的始終。(4)肺癌MDT臨床決策制定需符合如下標準:①具有循證醫學依據的診療方案需遵循中華人民共和國國家衛生健康委員會、中國抗癌協會、中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)、美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)、歐洲腫瘤學會(European Society for Medical Oncology, ESMO)和NCCN等制定的國內外肺癌診療指導原則、指南及專家共識;②MDT診療應以患者為中心,基于患者個體化的臨床資料制定MDT診療方案。如有關鍵臨床資料缺失,應記錄在案,于MDT后補充完善相關臨床資料;如因資料不完整或結果未歸而無法得出診療建議時,可以擇期組織二次MDT,但應盡量避免此類情況;③MDT團隊應了解所有當前正在進行的臨床試驗(包括臨床試驗的入選標準)。評估患者能否參與臨床試驗,作為臨床決策的一部分,必要時可請相關臨床試驗的協作者或研究者參加MDT會議;④通常需選擇標準診治方案。在特殊情況下,因診療條件的限制,需有足夠理由選擇其他非標準治療方案作為替代,并應將實際情況記錄在案;⑤建議推薦不少于2種治療方案給患者進行治療選擇,或者作為替代治療方案的選擇;⑥應明確將MDT建議傳達給患者或家屬和其醫療組的責任人,并記錄傳達信息的方式和時間;⑦MDT成員在決策討論過程中需形成清晰明確、可執行的診療建議和共識。


5.肺癌MDT記錄的標準化:

肺癌MDT記錄文檔需規范填寫MDT的具體時間、地點、組織者和參與者等基本信息,以及MDT會議討論形成的治療意見和方案,便于MDT診療后的執行和隨訪,方便MDT患者病例的存儲、檢索、數據利用。MDT記錄需要包括肺癌MDT的時間、地點、首席專家、主席(主持人)、協調員、參加科室及MDT專家名單(職稱)、發起單位及科室、主管醫師。


MDT病歷需采取結構化記錄,具體包括患者的基本信息(姓名、性別、年齡、住院號或門診號等)、患者的美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)PS當前評分、MDT的次數、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史;實驗室檢查、影像學診斷、病理診斷、基因檢測結果;目前診斷、治療階段(初治或經治)及線數、既往治療史(是否手術)與療效評估等信息。影像學檢查是準確TNM分期的重要手段。增強CT和MRI可以充分評估腫瘤大小、位置、浸潤范圍與毗鄰解剖結構的關系、淋巴結轉移情況以及遠處器官轉移情況。NSCLC患者需要常規進行分期檢查,需要進行頭顱MRI、頸部淋巴結彩超、全腹部(肝臟和腎上腺)增強CT、骨掃描等檢查。病理是肺癌確診的金標準。對肺癌MDT患者進行病理診斷時,需要完整填寫病理取樣的方式、取樣部位、組織來源、染色方法等信息,并完整保留原始病理檢測的數字圖像,并按照MDT患者的唯一序列號進行存檔,便于MDT診療后期的隨訪評估和查閱。基因突變、PD-1/PD-L1等檢測可為肺癌患者提供靶向治療或免疫治療的依據。肺癌MDT標準化信息登記表如表1所示。

無論是初治肺癌患者,還是經治肺癌患者,只要進行肺癌MDT,每次形成的共識意見,必須反饋給患者或家屬,并獲得知情同意書簽字后,方可落地執行,并完整保留存檔患者或家屬簽字后的知情同意書作為診療依據。具體模板可以參照表2。


三、肺癌MDT后跟蹤與反饋

肺癌MDT是一個動態的全病程管理流程,伴隨治療方案的執行和疾病的轉歸,臨床需要對肺癌MDT方案實時跟蹤并反饋修訂。MDT方案的有效性取決于高質量的落地執行,按要求執行方案是肺癌MDT患者持續受益的關鍵。


1.肺癌MDT方案落實:

(1)方案執行、監測與評估:肺癌MDT執行主體由患者的主管醫師所在科室負責。在完成MDT后,主管醫師需負責落地執行,并對MDT診療方案的療效進行持續評估。一方面主管醫師需要對MDT肺癌患者進行不良反應監測(詳見MDT標準病歷N-12表單),當出現嚴重的3級及以上不良反應事件以及非預期不良事件時,需要及時反饋,必要情況下調整治療方案。另一方面,需要通過客觀的隨訪指標,如DFS、PFS和OS等,對MDT患者進行長期隨訪觀察,定期評估患者的QoL,確保MDT治療方案執行的有效性和患者的依從性(請參考標準MDT病歷N-14表單)。醫院醫務處作為監管方,需要定期組織肺癌領域MDT專家,抽查MDT病歷,了解MDT方案執行情況、MDT病例記錄規范、治療和隨訪的實施情況等。具體診斷和治療措施交由相應的MDT專科成員或特定的專家組完成。跨科室的專家成員對各自提交的討論意見或方案具有最終解釋權。(2)肺癌MDT方案修訂:臨床肺癌患者具有多樣性和復雜性。盡管MDT團隊基于患者客觀數據結合最新的循證證據形成MDT治療方案,但是并不能確保每一例患者的療效與預期一致。在實際MDT診療工作中,動態監測并及時修訂MDT方案是必要的后續工作。當臨床基于客觀的評價指標發現患者對MDT方案出現嚴重不良反應事件、疾病進展或其他未獲益的客觀證據時,MDT團隊有必要再次發起MDT討論,根據患者的疾病進展情況,結合最新的循證證據調整MDT的治療方案并及時登記在MDT病歷中(參考標準MDT病歷N-10表單),以滿足肺癌患者的疾病全程管理需求。MDT團隊需針對有爭議的病例詳細解釋治療過程,避免醫療糾紛的出現。(3)肺癌MDT后期隨訪報告表模板:肺癌管理是動態的過程。MDT方案執行后的隨訪階段,需根據標準化的格式登記肺癌患者的隨訪指標及信息,標準化模板參考MDT標準病歷N9-14表單。建議臨床為每一例MDT肺癌患者構建標準化的病歷數據管理系統,便于臨床肺癌數據的維護、質量控制和持續性改進,對臨床療效判斷和后期真實世界研究提供同質性的數據集。


2.患者跟蹤與反饋:

肺癌MDT中每位專家所給出的意見和建議均應記錄于患者的MDT病歷中,結合一定的時間順序,根據患者疾病的進展和轉歸情況,對治療方案的效果進行評估和反饋,再通過核對歷史的分析和預判記錄,進一步積累臨床經驗和提升診療水平。


肺癌MDT后跟蹤與反饋,分述如下:(1)患者標準病歷記錄的跟蹤:臨床開展MDT過程中,建立、健全和完善MDT患者檔案至關重要。結構化、標準化記錄肺癌患者的MDT病歷,應貫穿于肺癌全病程管理的始終。MDT病歷記錄包括但不限于診斷、治療方案、患者療效評估、不良反應記錄、疾病進展等情況。主管醫師執行MDT共識意見時,包括但不限于完善MDT決策中需要補充的檢查項目,并更新記錄在MDT病歷中。(2)患者的療效跟蹤:肺癌患者的主管醫師應及時跟蹤和反饋患者治療的療效和不良反應情況,出現疾病進展或3級及以上不良反應時,應及時判斷是否發起第2次MDT調整治療方案。(3)患者的隨訪情況跟蹤:肺癌患者的主管醫師需跟蹤隨訪MDT患者治療的依從性,包括但不限于定期復查及療效的評估等,定期向MDT成員反饋療效及預后指標情況(參考N-14表單)。如果患者治療后出現突發或特殊情況,需及時上報MDT團隊。(4)患者的轉診及病歷管理權的跟蹤:對需要轉診的肺癌患者,應根據MDT達成轉診共識,在征求患者知情同意后,執行MDT轉診意見,并及時移交MDT病例管理權限至目標科室的主管醫師。(5)真實世界研究問題的跟蹤:對臨床疑難病例或棘手的疑難問題,通過肺癌MDT可快速將臨床診療實踐問題轉化為臨床科研問題,打通臨床問題向科研問題轉化的渠道,提高臨床研究設計的科學性和實用性,快速推動中國肺癌科研領域發展。


3.肺癌MDT運行、質控評估體系的建立:

本共識起草單位需定期對MDT管理制度、標準流程、MDT病歷標準進行完善修訂,以利于臨床更好地實踐肺癌MDT全程管理方案。(1)定期對開展肺癌MDT診療模式的醫院進行評價。可采用包括肺癌患者的滿意度、治療費用、治療實施時間等作為績效指標進行考核衡量。(2)對肺癌患者獲益的評價。MDT診療模式對個體預后指標的改善情況,需進行疾病分層和混雜因素控制后,依據患者的DFS、PFS、OS和QoL等客觀指標進行評價。(3)MDT對臨床科研實力提升的評價。臨床可以將MDT患者入組臨床研究的數量,作為量化評價指標,來衡量MDT的科研價值。同時,需要考慮MDT診斷對促進科學問題發現的價值,綜合評價科研立項的課題來源、發表高質量論文與MDT的數量作為重要指標。(4)對肺癌MDT的運行情況評價。①MDT病例年診療數量和占比(按年度統計MDT病例總數占全院當年肺癌病例總數的比例):可通過計算新增MDT病例與新診斷肺癌病例的占比,以反映MDT在執行單位乃至全國范圍內整體的落地執行情況。②MDT初診病例占全部MDT患者比例:計算MDT新增病例與MDT總病例比例,以評價MDT增速情況。③MDT病例不同肺癌分期所占比例(早期、局部晚期和晚期):通過統計分析肺癌各分期MDT分布情況,評價在肺癌全病程管理中,哪個階段需要更多的專家醫療資源分布,為肺癌分級診療制度的完善、優化專家資源分配提供決策數據。④MDT治療方案執行情況評估(分為完全執行、部分執行、未執行,并提供部分執行、未執行原因)。臨床建立、健全客觀可評價的MDT質控指標和評價體系,轉變傳統肺癌分散管理模式,走向全病程、證據驅動和精準個體化的MDT模式,全面提升肺癌綜合診療水平。⑤MDT患者納入臨床試驗的情況。


四、肺癌MDT共識總結

伴隨中國肺癌診療水平的快速提升和發展,肺癌的診斷和治療已經步入精準、個性化的綜合全病程管理時代。肺癌領域的一線醫務工作者,需要打破學科和專業壁壘,建立以肺癌患者自身特性和腫瘤生物學行為為中心、以循證醫學證據和指南為依托、以最優化的診療方案為目標的MDT全程管理模式,以最大限度地延長肺癌患者生存期、提高QoL。基于患者的客觀數據和循證醫學證據,遵循MDT管理模式團結協作,為患者確立最優化的診療方案,以提高肺癌患者的生存和QoL為最終目標。


本共識通過介紹責任義務、組織架構、工作形式、標準流程、評估方法及后期跟蹤與反饋,促進肺癌MDT綜合診療方案落地執行,通過規范化MDT診療流程,不斷提升肺癌診療水平和科研能力,使患者在治療過程中受益最大化,為肺癌患者全病程管理提供更全面、規范的診療依據。


顧問專家(按姓氏漢語拼音字母排序) 陳明(浙江省腫瘤醫院胸部放療科)、程穎(吉林省腫瘤醫院腫瘤內科)、陸舜(上海交通大學附屬胸科醫院 上海市肺部腫瘤臨床醫學中心)、王潔(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科)、吳一龍(廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所)

執筆專家(按姓氏漢語拼音字母排序) 蔡開燦(南方醫科大學南方醫院胸外科)、儲天晴(上海交通大學附屬胸科醫院呼吸科)、崔久嵬(吉林大學第一醫院腫瘤中心)、丁翠敏(河北醫科大學第四醫院呼吸科)、杜瀛瀛(安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科)、方勇(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科)、何勇(陸軍特色醫學中心 大坪醫院呼吸與危重癥醫學科)、胡潔(復旦大學附屬中山醫院呼吸科)、胡毅(解放軍總醫院腫瘤內科)、黃媚娟(四川大學華西醫院胸部腫瘤科)、蔣日成(天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤內科)、蘭海濤(四川省人民醫院放射腫瘤科)、李鶴成(上海交通大學附屬瑞金醫院胸外科)、李媛(復旦大學附屬腫瘤醫院病理科)、李子明(上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤內科)、林根(福建省腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、林劼(昆明醫科大學附屬第二醫院腫瘤科)、劉安文(南昌大學第二附屬醫院腫瘤科)、劉慧(中山大學腫瘤防治中心放療科)、柳菁菁(吉林省腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、呂鏜烽(東部戰區總醫院呼吸科)、潘燚(廣東省人民醫院放療科)、彭忠民(山東省立醫院胸外科)、盛立軍(山東第一醫科大學第三附屬醫院腫瘤內科)、孫藝華(復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科)、湯傳昊(北京大學國際醫院腫瘤科)、汪進良(解放軍總醫院腫瘤內科)、王慧娟(鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院內科)、王立峰(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤內科)、王奇峰(四川省腫瘤醫院放療中心)、王志杰(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科)、謝聰穎(溫州醫科大學附屬第二醫院腫瘤放化療科)、徐嵩(天津醫科大學總醫院肺部腫瘤外科)、閻石(北京大學腫瘤醫院胸外科)、楊帆(北京大學人民醫院胸外科)、楊林(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院胸外科)、姚煜(西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科)、岳東升(天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科)、張紅梅(空軍軍醫大學第一附屬醫院腫瘤科)、張莉(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科)、鄭向鵬(復旦大學附屬華東醫院放療科)、鐘文昭(廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所)、周明(廣州醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科)、朱正飛(復旦大學附屬腫瘤醫院放療中心)


致謝專家(按姓氏漢語拼音字母排序) 白沖(上海市長海醫院呼吸內科)、蔡林波(三九腦科醫院放療科)、蔡修宇(中山大學腫瘤防治中心綜合科)、倉順東(河南省人民醫院腫瘤科)、常建華(復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科)、陳椿(福建醫科大學附屬協和醫院胸外科)、陳公琰(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院內科)、陳海泉(復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科)、陳建華(湖南省腫瘤醫院 中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院胸部內一科)、陳軍(天津醫科大學總醫院肺部腫瘤外科)、陳克能(北京大學腫瘤醫院胸外一科)、陳良安(解放軍總醫院呼吸科)、陳元(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科)、陳智偉(上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科)、程超(中山大學附屬第一醫院胸外科)、褚倩(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科)、董曉榮(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心)、樊旼(復旦大學附屬腫瘤醫院放療科)、范軍強(浙江醫科大學第二附屬醫院胸外科)、范云(浙江省腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、方文峰(中山大學附屬腫瘤醫院內科)、馮繼鋒(江蘇省腫瘤醫院 南京醫科大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科)、付振明(武漢大學人民醫院腫瘤中心)、傅小龍(上海交通大學附屬胸科醫院放療科)、高平(廣東省人民醫院呼吸內科)、高樹庚(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科)、顧康生(安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤科)、郭其森(山東省腫瘤醫院腫瘤內科)、郭占林(內蒙古醫科大學附屬醫院胸外科)、韓寶惠(上海交通大學附屬胸科醫院呼吸科)、郝彥勇(吉林省腫瘤醫院病理科)、何建行(廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科)、何健(復旦大學附屬中山醫院放療科)、胡成平(中南大學湘雅醫院呼吸內科)、胡衛東(武漢大學中南醫院胸外科)、胡曉樺(廣西醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科)、胡艷萍(湖北省腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、黃誠(福建省腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、黃云超(昆明醫科大學第三附屬醫院云南省腫瘤醫院胸外一科)、江本元(廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所肺二科)、江波(昆明醫科大學第三附屬醫院云南省腫瘤醫院腫瘤科)、蔣峰(江蘇省腫瘤醫院 南京醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科)、蔣偉(復旦大學附屬中山醫院胸外科)、焦順昌(解放軍總醫院腫瘤內科)、康曉征(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科)、柯尊富(中山大學附屬第一醫院病理科)、李簡(北京大學第一醫院胸外科)、李強(四川省腫瘤醫院胸外科)、李文輝(昆明醫科大學第三附屬醫院云南省腫瘤醫院放射治療科)、李曉玲(遼寧省腫瘤醫院胸內一科)、李印(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科)、梁軍(北京大學國際醫院腫瘤內科)、梁乃新(北京協和醫院胸外科)、梁穎(中山大學腫瘤防治中心內科)、廖永德(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸外科)、林冬梅(北京大學腫瘤醫院病理科)、劉宏旭(遼寧省腫瘤醫院胸外科)、劉君(廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科)、劉莉(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心)、劉倫旭(四川大學華西醫院胸外科)、劉思暘(廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所肺二科)、劉曉晴(解放軍總醫院第五醫學中心腫瘤內科)、劉艷輝(廣東省人民醫院病理科)、劉永煜(沈陽市胸科醫院胸外科)、劉云鵬(中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤內科)、劉哲峰(解放軍總醫院腫瘤內科)、柳影(吉林省腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、盧鈾(四川大學華西醫院胸部腫瘤科)、馬海濤(蘇州大學附屬第一醫院胸外科)、馬銳(遼寧省腫瘤醫院胸內二科)、馬勝林(杭州市第一人民醫院放療科)、馬樹東(南方醫科大學南方醫院腫瘤內科)、馬智勇(鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院內科)、毛偉敏(浙江省腫瘤醫院胸部腫瘤外科)、潘宏銘(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科)、潘躍銀(中國科學技術大學附屬第一醫院腫瘤內科)、彭敏(武漢大學人民醫院腫瘤中心)、喬貴賓(廣東省人民醫院胸外科)、任勝祥(同濟大學附屬上海市肺科醫院腫瘤科)、申鵬(南方醫科大學南方醫院腫瘤內科)、沈波(江蘇省腫瘤醫院腫瘤內科)、史美祺(江蘇省腫瘤醫院腫瘤內科)、束永前(南京醫科大學附屬第一醫院 江蘇省人民醫院腫瘤科)、宋啟斌(武漢大學人民醫院腫瘤中心)、宋勇(東部戰區總醫院呼吸內科)、蘇春霞(同濟大學附屬上海市肺科醫院腫瘤科)、譚鋒維(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科)、汪步海(揚州大學附屬蘇北人民醫院腫瘤研究所)、王洪武(煤炭總醫院呼吸內科)、王佳蕾(復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科)、王靜波(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院放射治療科)、王俊(北京大學人民醫院胸外科)、王綠化(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院放射治療科)、王群(復旦大學附屬中山醫院胸外科)、王書航(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院藥物臨床試驗研究中心)、王曉紅(內蒙古包頭醫學院附屬第三醫院腫瘤中心)、王燕(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科)、王穎軼(北京協和醫院腫瘤內科)、王長利(天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科)、魏立(河南省人民醫院胸外科)、鄔麟(湖南省腫瘤醫院 中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院胸部內科)、吳楠(北京大學腫瘤醫院胸外二科)、吳寧(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院影像診斷科)、伍鋼(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心)、謝叢華(武漢大學中南醫院放化療科)、熊建萍(南昌大學第一附屬醫院腫瘤科)、徐世東(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科)、徐松濤(復旦大學附屬中山醫院胸外科)、許順(中國醫科大學附屬第一醫院胸外科)、閆小龍(空軍軍醫大學第二附屬醫院胸外科)、楊衿記(廣東省人民醫院 肺癌研究所肺一科)、楊農(湖南省腫瘤醫院 中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院肺胃腸腫瘤內科)、楊學寧(廣東省人民醫院 肺癌研究所肺二科)、姚烽(上海交通大學附屬上海胸科醫院胸外科)、姚頤(武漢大學人民醫院腫瘤中心)、應建明(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院病理科)、余萍(四川省腫瘤醫院腫瘤內科)、袁雙虎(山東省腫瘤醫院放療科)、臧遠勝(上海長征醫院腫瘤科)、張賀龍(空軍軍醫大學第二附屬醫院腫瘤科)、張杰(上海交通大學附屬胸科醫院病理科)、張蘭軍(中山大學腫瘤防治中心胸外科)、張力(北京協和醫院呼吸與危重癥醫學科)、張力(中山大學腫瘤防治中心內科)、張霓(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科)、張曉春(青島大學附屬醫院腫瘤內科)、張緒超(廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所)、張真發(天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科)、趙軍(北京大學腫瘤醫院胸部腫瘤內科)、趙明芳(中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤內科)、趙瓊[樹蘭(杭州)醫院胸部腫瘤科]、鄭斌(福建醫科大學附屬協和醫院胸外科)、支修益(首都醫科大學宣武醫院胸外科)、周彩存(同濟大學附屬上海市肺科醫院腫瘤科)、周承志(廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸科)、周建婭(浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸內科)、周建英(浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸內科)、周清(廣東省人民醫院 廣東省肺癌研究所肺三科)、周清華(四川大學華西醫院肺癌中心胸外科)、朱波(陸軍軍醫大學第二附屬醫院腫瘤科)、朱廣迎(中日友好醫院放射腫瘤科肺癌中心)

本文著作權屬原創者所有,不代表本站立場。我們轉載此文出于傳播更多資訊之目的,如涉著作權事宜請聯系刪除。